• são escassos os dados epidemiológicos relativos às DST; destas apenas a aids e a sífilis congênita são de notificação compulsória. Raros são os serviços onde a notificação é realizada de forma sistemática;
  
  
• os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vários níveis do sistema de saúde. O atendimento é muitas vezes inadequado, resultando em segregação e exposição a situações de constrangimento. Tal se dá, por exemplo, quando os pacientes têm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionários despreparados que, muitas vezes, demonstram seus próprios preconceitos ao emitirem juízos de valor. Essas situações ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afastá-las dos serviços de saúde;
  
  
• a irregularidade na disponibilização de medicamentos específicos é talvez a principal causa de afastamento dos indivíduos com DST dos serviços de saúde. Isso ocorre por provisão insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades;
  
  
• para muitas das DST, as técnicas laboratoriais existentes não apresentam a sensibilidade e/ou a especificidade satisfatórias. Pouquíssimas unidades são capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistema público de saúde no Brasil apresenta reduzidas condições para a realização dos testes e freqüentemente os técnicos responsáveis estão desmotivados e/ou despreparados.
  
  

• embora os poucos dados epidemiológicos existentes não se prestem a fazer inferências para o País como um todo, ao menos permitem, quando conjugados às informações geradas em outros países, a realização de estimativas que concluem pela elevada freqüência das DST em nosso país. Isto, associado ao alto índice de automedicação, torna o problema ainda maior, já que muitos dos casos não recebem a orientação e tratamento adequados, ficando sub-clínicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmissão das doenças.

Transcendência:

• as DST são o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV;
  
• algumas delas, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves e até o óbito;
  
• algumas DST, durante a gestação, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes lesões ou mesmo provocando a interrupção espontânea da gravidez;
  
• as DST podem causar grande impacto psicológico em seus portadores;
  
• as DST causam também grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do País e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internações e procedimentos necessários para o tratamento de suas complicações, elevam dramaticamente esses custos totais.

Vulnerabilidade:

• as DST, por suas características epidemiológicas, são agravos vulneráveis a ações de prevenção primária, como por exemplo a utilização de preservativos, de forma adequada, em todas as relações sexuais. Além disso, com exceção das DST causadas por vírus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, à medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um serviço de saúde para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se logrará, a curto prazo, romper a cadeia de transmissão dessas doenças e consequentemente da infecção pelo HIV.

Factibilidade:

• o controle das DST é possível, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de serviços básicos resolutivos, ou seja, unidades de saúde acessíveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, não só para o diagnóstico e tratamento, mas também para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contínuo de medicamentos e preservativos.

• TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejável a existência de um serviço de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de saúde devidamente preparados para essa finalidade.
  
• ESPERA: o tempo de espera deverá ser utilizado para educação em saúde por intermédio de vídeos educativos, atividades de aconselhamento em grupo, incluindo outras questões de saúde e cidadania.
  
• CONSULTA MÉDICA: além da anamnese e do exame físico, neste momento devem ser feitas as coletas do material das secreções e lesões para exame laboratorial; o material para a colpocitologia oncótica deverá ser coletado somente após efetivação da cura da DST que motivou a consulta.
  
• CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participação de enfermeiros e outros profissionais de saúde deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. O aconselhamento, a detecção de situações risco e a educação para saúde das pessoas com DST e seus parceiros são atividades nas quais esses profissionais deverão atuar. Excepcionalmente os enfermeiros poderão prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde (segundo a Lei do Exercício Profissional n° 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 8 de Junho de 1987).
  
• ACONSELHAMENTO: esta é uma atividade que deve estar presente em todo o atendimento e não depender de apenas um profissional. A figura do médico é extremamente importante no aconselhamento assim como a consistência das informações a serem fornecidas por toda a equipe. Todos os profissionais envolvidos no atendimento devem participar do processo de aconselhamento.
  
• COMUNICAÇÃO AOS PARCEIROS SEXUAIS: serão considerados parceiros, para fins de comunicação ou convocação, os indivíduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos últimos 30 dias. O uso de cartões para comunicação aos parceiros sexuais é desejável. De acordo com as possibilidades de cada serviço, outras atividades poderão ser desenvolvidas. É fundamental que os parceiros de gestantes com sífilis que não atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.

• compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que está apresentando,
  
• a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua saúde e evitar novas infecções.
  Esta prática pressupõe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participação ativa do paciente no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivências do indivíduo em atendimento. A idéia demarcada no processo de aconselhamento é a TROCA:
  
• por um lado há o profissional com seu saber técnico científico, suas crenças, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e
  
• por outro lado há o paciente com seu saber, crenças, valores e suas possibilidades e limites em adotar medidas preventivas e seguir as prescrições médicas.

• trocar informações sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento;
  
• realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DST atual e para o HIV;
  
• identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros;
  
• promover a adesão ao tratamento; e
  
• promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).

• reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas;
  
• identificar com clareza a demanda do cliente;
  
• prestar apoio emocional ao cliente;
  
• facilitar ao cliente a expressão de sentimentos;
  
• identificar as crenças e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids;
  
• utilizar linguagem compatível com a cultura do cliente;
  
• trocar informações específicas sobre a(s) DST apresentada(s);
  
• avaliar com o cliente seu histórico de outras DST e as situações de risco que culminaram nesta DST;
  
• reforçar a necessidade da adoção de práticas mais seguras para a redução de riscos;
  
• explicar as complicações decorrentes de não ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicação;
  
• reforçar a necessidade de retorno ao serviço se não houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma;
  
• reforçar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
  
• trocar informações sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento, com ênfase nas situações de risco do cliente;
  
• ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infecção pelo HIV e outras DST;
  
• identificar barreiras para a mudança das situações de risco;
  
• contribuir para a elaboração de um plano viável de redução de riscos;
  
• explicar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;
  
• avaliar possíveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superação;
  
• avaliar e recomendar a possibilidade de outras práticas sexuais seguras;
  
• ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema;
  
• lembrar que o consumo de álcool e outras drogas, lícitas ou ilícitas pode alterar a percepção de risco;
  
• estimular a auto-estima e autoconfiança do cliente;
  
• favorecer a desconstrução de estigmas, mitos e preconceitos relacionados às DST e HIV e aids;
  
• estimular a disseminação das orientações recebidas;
  
• encaminhar o cliente para outros serviços de assistência, incluindo grupos comunitários de apoio, quando necessário;
  
• enfatizar a relação entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmissão do HIV, qualquer que seja ela;
  
• oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pré e pós-teste.

• reafirmar o caráter voluntário e confidencial da testagem;
  
• avaliar com o cliente a realização ou não do teste;
  
• verificar história anterior de testagem e riscos;
  
• trocar informações sobre o sistema de teste e o conceito de "janela imunológica";
  
• trocar com o cliente informações sobre o significado dos possíveis resultados do teste;
  
• reforçar para o cliente a diferença entre HIV e aids;
  
• considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possíveis resultados do teste;
  
• sondar qual o apoio emocional e social disponível ao cliente (família, parceiros, amigos,trabalho e outros);
  
• considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste;
  
• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras frente ao HIV, também neste período.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

• informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada ou foi infectada tão recentemente que não produziu anticorpos necessários para detecção pelo teste utilizado;
  
• avaliar a possibilidade do cliente estar em "janela imunológica" e necessitar de um novo teste;
  
• lembrar que um resultado negativo não significa imunidade;
  
• reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV;
  
• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário.

• permitir o tempo necessário para que o cliente assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus sentimentos;
  
• conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário;
  
• estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depressão, medo, negação e outros;
  
• desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punição, rejeição, degenerescência, morte, e outros;
  
• retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não estar com a doença desenvolvida;
  
• enfatizar que mesmo sendo um portador assintomático pode transmitir o vírus para outros;
  
• reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é tratável;
  
• reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção pelo HIV e outras DST;
  
• reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas;
  
• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário;
  
• enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada;
  
• orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV;
  
• definir com o cliente os serviços de assistência necessários, incluindo grupos comunitários de apoio;
  
• em caso de gestante explicar:
  
• as formas de transmissão vertical, que podem ocorrer durante a gestação, parto ou aleitamento;
  
• como pode minimizar as chances da transmissão vertical;
  
• a transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido;
  
• os riscos da amamentação; e
  
• a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção ou, em caso de dúvida, após 1980.

• explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razões biológicas ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente cujos anticorpos não estão plenamente desenvolvidos;
  
• reforçar a adoção de práticas seguras para a redução de riscos de infecção pelo HIV e outras DST;
  
• reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo;
  
• reforçar os benefícios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetáveis e demonstrar o método correto de limpeza e desinfecção de seringas e agulhas, caso seja necessário;
  
• orientar a realização de nova coleta para refazer o teste no período definido pelo laboratório; e
  
• considerar com o cliente possíveis reações emocionais no período de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicológico, se necessário.
  

• deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
  
• deve ser colocado antes da penetração, após obtida ereção peniana;
  
• o receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;
  
• ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;
  
• devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura;
  
• no caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente;
  
• após a ejaculação, retirar o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma; e
  
• o preservativo não deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo (nunca no vaso sanitário) após o uso.

• más condições de armazenamento;
  
• não observação do prazo de validade;
  
• lubrificação vaginal insuficiente;
  
• sexo anal sem lubrificação adequada;
  
• uso de lubrificantes oleosos;
  
• presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
  
• tamanho inadequado em relação ao pênis;
  
• perda de ereção durante o ato sexual;
  
• contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis;
  
• retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo;
  
• uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles); e
  
• uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

• deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
  
• não deve ser usado junto com o preservativo masculino;
  
• ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até oito horas antes da relação, e retirado com tranqüilidade após a relação, de preferencia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo;
  
• o preservativo feminino já vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados na parte interna, apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura;
  
• para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); o anel móvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possível para alcançar o colo do útero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetração o pênis deve ser guiado para o centro do anel externo;
  
• deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relação.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia.
Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de atendimento.

• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
  
• as lesões não responderem ao tratamento convencional;
  
• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
  
• o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.
O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.
Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.
A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem à maioria das modalidades de tratamento.
Com o método escolhido, nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas.
Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.
Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.
Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.
Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Lesões na genitália externa

• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm2 por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.
  
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico)
  
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
  
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO2 (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.
  
• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino
Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Lesões vaginais

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
  
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm2 por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação.
  
• Observação: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

Lesões no meato uretral

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
  
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação.

Lesões anais

• ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
  
• Exérese cirúrgica.
  
• Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais

• Exérese cirúrgica.

SEGUIMENTO
Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• documentar a inexistência de condilomas;
  
• controlar ou tratar complicações do tratamento; e
  
• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.
As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA PARCEIROS SEXUAIS
O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

GESTANTES
Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.
Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças.
Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.
Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas em raros casos, quando as lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana poderá ser indicada.
A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
  
• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez.
  
• Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita, além de limitar-se ao uso por profissional habilitado.
  
• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.
  
• Se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar obstrução e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo.
  
• Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose laríngea em crianças, o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixa que não se justifica a indicação eletiva de parto cesáreo.
  
• Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.